Fachinformationen für Ärzte

Aktuelle Entwicklungen:
Im Gesundheitswesen gibt es zurzeit immer wieder Neuerungen. Davon sind auch das Müttergenesungswerk, die Kurberatungs- und Vermittlungsstellen und die Kurhäuser betroffen. Aktuelle Informationen finden Sie unter:

www.kag-muettergenesung.de

www.muettergenesungswerk.de

Rechtsgrundlage
Im Gegensatz zum Ursprung der Müttergenesung als Erholungsmaßnahme sind Mutter-Kind-Maßnahmen mittlerweile als qualifizierte Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen etabliert. Der Anspruch hierauf ist in den §§ 24 (Vorsorge) und 41 (Rehabilitation) des SGB V verankert. Kostenträger sind die Krankenkassen. Durch eine Gesetzesänderung im Juni 2002 ist die Vollfinanzierung durch die Krankenkassen vorgeschrieben. Voraussetzung ist die Durchführung in einer qualifizierten, der Qualitätssicherung unterliegenden Einrichtung, mit der ein Behandlungsvertrag nach § 111 a SGB V besteht. Dies ist bei den vom Müttergenesungswerk (MGW) anerkannten Kliniken gewährleistet. Die Dauer der Maßnahme ist gesetzlich auf 3 Wochen festgelegt. Bei besonderer medizinischer Begründung besteht die Möglichkeit auf Verlängerung. In den meisten Kliniken werden so genannte Gruppenmaßnahmen durchgeführt, das heißt, gemeinsame An- und Abreise einer Therapiegruppe.

Antragswesen (Differenzierung Vorsorge-Rehabilitation)
Am 01.04.2004 wurden die neuen Rehabilitationsrichtlinien der gesetzlichen Krankenkassen durch den gemeinsamen Bundesausschuss in Kraft gesetzt. Daraus ergeben sich unterschiedliche Antragsvoraussetzungen und Verfahrensabläufe für Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen. Seit dem 01.04.2007 ist die Verordnung einer Rehabilitationsmaßnahme nur noch durch zugelassene Vertragsärzte möglich, die eine entsprechende Qualifikation nachweisen können. Vorsorgemaßnahmen können auch weiterhin durch jeden Vertragsarzt verordnet werden. Durch die Rehabilitationsrichtlinien sind die Kliniken verpflichtet, mit den Krankenkassen separate Versorgungsverträge abzuschließen, differenzierte Therapiekonzepte nachzuweisen und erhöhte, indikationsspezifische personelle, strukturelle und konzeptionelle Auflagen zu erfüllen. Dies führt dazu, dass Rehabilitationsmaßnahmen nicht in allen Kliniken und nur für eng begrenzte Indikationen angeboten werden. Dies ist bei der Klinikauswahl zu berücksichtigen.

Verordnung einer Rehabilitationsmaßnahme
Bezüglich der Vorschriften und Definitionen siehe Rehabilitationsrichtlinien (www.vdak.de). Zur Verordnung einer Rehabilitation zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen ist ab 01.04.2007 nur noch ein zugelassener Vertragsarzt berechtigt. Die Zulassung erhält, wer eine der nachfolgend genannten Bedingungen erfüllt. Sie ist bei der Kassenärztlichen Vereinigung zu beantragen.

• Besitz der Gebietsbezeichnung physikalische und rehabilitative Medizin
• Besitz der Zusatzbezeichnung Sozialmedizin oder Rehabilitationswesen, sowie der fakultativen Weiterbildung klinische Geriatrie
• Mindestens einjährige Tätigkeit in einer stationären oder ambulanten Rehabilitationseinrichtung
• Nachweis von mindestens 20 Rehabilitationsgutachten für Sozialleistungsträger
• Teilnahme an einer anerkannten Weiterbildung gemäß den Rehabilitationsrichtlinien
  Die entsprechenden Weiterbildungen können für Nordrhein Westfalen bei der Ärztekammer Nordrhein (www.aekno.de) absolviert werden.

Bei diesen Schulungen erfolgt eine Einweisung in die Rehabilitationsrichtlinien, eine Einführung in die International Classification of Funktioning, Dissability and Health (ICF) und eine Einweisung in das Verordnungswesen mit entsprechenden spezifischen Formularen. Die ICF stellt ein neues Codiersystem der WHO dar, dem ein biopsychosoziales Gesundheitsmodell zugrunde liegt. Hieraus ergibt sich zum Teil eine vollständig neue Nomenklatur, die in den Antragsformularen angewandt und umgesetzt wird.

Das Antragswesen ist mehrstufig gegliedert. Mit dem sogenannten Formblatt 60 wird der Krankenkasse grundsätzlich die Erfordernis einer Rehabilitationsmaßnahme angezeigt. Hierzu ist jeder Vertragsarzt berechtigt. Nach Überprüfung der Zuständigkeit wird dem zugelassenen Vertragsarzt dann das vierseitige Formblatt 61 personenspezifisch zugesandt, auf dem die eigentliche Rehabilitationsverordnung mit entsprechender medizinischer Begründung erfolgt. Hierzu ist nur noch der zugelassene Vertragsarzt berechtigt, so dass eventuell für die Antragsstellung die Weiterleitung der Patientin an einen berechtigten Vertragsarzt erforderlich ist.
Die Antragstellung mit dem Formblatt 61 wird mit einem budgetneutralen Sonderentgelt von ca. 40 € vergütet (Abrechnungsziffer 01611 nach EBM 2000 plus 810 Punkte).

Problematisch erscheint, dass die primäre Differenzierung zwischen Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahme beim eventuell nicht spezifisch weitergebildeten Hausarzt verbleibt bzw. für die Patientin ein Arztwechsel für die Antragstellung erforderlich ist. Dies stellt aus unserer Sicht eine zusätzliche Barriere für den Zugang zu entsprechenden Maßnahmen dar. Weiterhin erscheint die Differenzierung insbesondere zwischen so genannter Sekundärprävention und Rehabilitation auch für den Fachmann häufig schwierig (siehe nachfolgende Definitionen). In dieser Form ist sie fast ausschließlich für den Mutter-Kind-Bereich relevant, da die gesetzlichen Krankenkassen in anderen Bereichen kaum stationäre Vorsorgemaßnahmen vorhalten.

Die Anzahl verordneter Kuren (Vorsorge / Rehabilitation) ist nicht budgetwirksam oder regressbehaftet, da es sich um durch die Krankenkasse genehmigungspflichtige Leistungen handelt.

Definition von Vorsorge und Rehabilitation
Nachfolgende Definitionen sind den gutachterlichen Richtlinien des medizinischen Dienstes der gesetzlichen Krankenkassen (www.mds-ev.de) entnommen. Die Definitionen setzen allerdings eine Grundkenntnis in der Nomenklatur des ICF voraus.

Definition Vorsorge
International wird zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention unterschieden. Der Vorsorge im Sinne der "gemeinsamen Rahmenempfehlungen für ambulante und stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge und Rehabilitation" auf der Grundlage des Paragraphen 111 a SGB V sind nur die Primär- und Sekundärprävention zugeordnet. Die Tertiärprävention ist weitestgehend identisch mit dem Begriff der Rehabilitation.

Primärprävention
Sie zielt darauf ab, die Neuerkrankungsrate (Inzidenzrate ) von Krankheiten zu senken. Primärprävention dient der Förderung und Erhaltung der Gesundheit durch Maßnahmen, die Individuen und Personengruppen betreffen, wie gesunde Ernährung, körperliche Aktivität, Impfungen gegen Infektionskrankheiten und Beseitigung von Gesundheitsrisiken im umwelt- und personenbezogenen Kontext. Krankheiten liegen noch nicht vor, Risikofaktoren können erkennbar sein.

Sekundärprävention
Sie zielt darauf ab, die Krankenbestandsrate (Prävalenzrate) durch Verkürzung der Krankheitsdauer, das heißt durch Krankenbehandlung zu verringern. Der Sekundärprävention dienen Frühdiagnostik und Frühtherapie mit dem Ziel, das Fortschreiten des Krankheitsprozesses zu verhindern, bzw. dessen Umkehr zu bewirken sowie die Beschwerden zu verringern. Dadurch sollen Schädigungen beseitigt bzw. verringert und Beeinträchtigungen der Aktivitäten oder Teilhabe vermieden werden.

Rehabilitation
Rehabilitation schließt alle Leistungen ein, die darauf gerichtet sind, eine drohende Beeinträchtigung der Teilhabe abzuwenden bzw. eine bereits eingetretene Beeinträchtigung der Teilhabe zu beseitigen, zu vermindern oder deren Verschlimmerung zu verhüten. Eine drohende Beeinträchtigung der Teilhabe liegt vor, wenn neben Schädigungen nicht nur vorübergehende alltagsrelevante Beeinträchtigungen der Aktivitäten bestehen.

Verordnung von Vorsorgemaßnahmen
Hierzu ist, wie bereits erwähnt, jeder Vertragsarzt berechtigt. Das Antragswesen ist noch nicht einheitlich gestaltet. Zur Anwendung kommen derzeit das Standardformular des MGW, Eigenentwürfe der Krankenkassen und ein Formblatt in Anlehnung an das Formblatt 61 für Rehabilitation. Die entsprechenden Formulare können über die Homepage des MGW www.muettergenesungswerk.de heruntergeladen werden. Derzeit erscheint es aber sinnvoll, dass sich die Patientin die regional gewünschten Formblätter entweder bei der zuständigen Beratungs- und Vermittlungsstelle der Wohlfahrtsverbände oder bei ihrer zuständigen Krankenkasse besorgt.

In jedem Fall muss der Antrag Äußerungen zur Vorsorgebedürftigkeit, Vorsorgefähigkeit und positiven Vorsorgeprognose enthalten. Ebenso muss aus dem Antrag hervorgehen, warum ambulante Maßnahmen nicht ausreichend oder durchführbar sind bzw. bereits ausgeschöpft wurden, um die Erfordernis einer stationären Maßnahme zu begründen. In keinem Fall sollte mit einer drohenden oder bereits bestehenden Minderung der Erwerbsfähigkeit argumentiert werden, da dies die sofortige Weiterleitung an den Rentenversicherungsträger bedingen würden. Mutter-Kind-Maßnahmen sind aber im Rahmen der gesetzlichen Rentenversicherung nicht vorgesehen. Mutter-Kind-Maßnahmen haben neben einem indikationsspezifischen vor allem einen zielgruppenspezifischen Ansatz. Nachfolgende Definitionen und Beispiele gelten annäherungsweise auch für den Bereich der Rehabilitation.

Vorsorgebedürftigkeit
ist gegeben, wenn erhebliche Risikofaktoren im somatischen oder psychosozialen Bereich vorliegen, die das Auftreten einer akuten oder chronischen Erkrankung begünstigen oder wahrscheinlich machen. Hierzu zählen im somatischen Bereich zum Beispiel Übergewicht, Bewegungsmangel, Insuffizienz des Bewegungsapparates und Nikotinabusus. Im psychosozialen Bereich jegliche Formen von erhöhter bzw. anhaltender Stressbelastung und ungünstiger Lebensumstände.

Im Sinne der Sekundärprävention besteht Vorsorgebedürftigkeit außerdem, wenn bei manifester Krankheit das Auftreten von Rezidiven bzw. Exacerbationen vermieden bzw. deren Schweregrad vermindert oder dem Fortschreiten der Erkrankung entgegen gewirkt werden soll. Sie besteht nur dann, wenn über die kurative Versorgung hinaus der komplexe (interdisziplinäre, mehrdimensionale) Ansatz der Vorsorgeleistung erforderlich ist.

Vorsorgefähigkeit
ist gegeben wenn, die Teilnehmerin motiviert bzw. zu motivieren ist, sich insbesondere mit den individuellen Vorsorgezielen zu identifizieren. Sie muss körperlich und geistig zur Teilnahme am festgelegten Vorsorgeprogramm in der Lage sein, das heißt, eine weitgehende Selbstversorgung bzw. Versorgung der Kinder muss gewährleistet sein. Sie muss bereit sein bzw. befähigt werden können, konsequent langfristig am Gesundheitsverhalten im Sinne der Risikobeseitigung bzw. -verminderung zu arbeiten oder durch Krankheitsbewältigungsstrategien zu lernen, mit der chronischen Krankheit besser zu leben. Diesbezüglich sind klare Vorsorgeziele zu definieren.

Vorsorgeprognose
Sie stellt die unter Berücksichtigung der Lebensumstände und persönlichen Möglichkeiten der Teilnehmerin medizinisch begründete Wahrscheinlichkeit dar, durch eine geeignete Vorsorgeleistung in einem angemessenen Zeitraum die Vorsorgeziele zu erreichen.

Indikation zur stationären Vorsorgemaßnahme
Es wird gefordert, dass eine gleichwertige Leistung nicht auch ambulant erbracht werden kann bzw. dass entsprechende ambulante Maßnahmen ausreichend ausgeschöpft wurden oder nicht erfolgreich waren. Es empfiehlt sich daher die Nennung bereits erfolgter Therapiemaßnahmen im Antrag bzw. der Hinweis darauf, dass ein adäquates therapeutisches Angebot vor Ort nicht vorhanden oder deren Nutzung der Patientin nicht möglich ist. Dies ist z. B. beim multimedialen Therapieansatz, wie er in den stationären Vorsorgeeinrichtungen üblich ist, bei langen Fahrstrecken und insbesondere bei fehlender Fremdbetreuung für die Kinder zur Wahrnehmung entspre-chender therapeutischer Angebote gegeben. Hierauf sollte explizit verwiesen werden. Ein weiterer wichtiger Grund ist die Erfordernis der Distanzierung aus dem häuslichen Umfeld, wie z. B. bei familiären Konfliktsituationen.

Vorsorgeindikation für Kinder
Hier gelten grundsätzlich die gleichen Kriterien. Aus Kostenersparnisgründen tendieren die Krankenkassen dazu, Kinder als sogenannte Begleitpersonen nur zu einem deutlich reduzierten Tagessatz zu genehmigen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass auch bei Kindern bei vorliegenden psychosozialen Belastungsfaktoren eine Vorsorgeindikation besteht. Hierzu zählen z. B. bestehende oder drohende Verhaltens- und Entwicklungsstörungen bei z. B. gestörter Mutter-Kind-Beziehung, Belastungen durch Konflikte oder Trennung der elterlichen Partnerschaft und ähnliches. Darüber hinaus natürlich auch somatische Risikofaktoren, wie z. B. eine ausgeprägte Infekthäufung.

Behandlungsindikationen
Die einzelnen Kliniken verfügen über unterschiedliche Behandlungsschwerpunkte. Für unser Haus finden Sie diese auf der Navigationsleiste Indikationen. Berücksichtigen Sie auch bitte die dort beschriebenen Kontraindikationen für die Durchführung einer Mutter-Kind-Maßnahme. Grundsätzlich ist die Nennung der für die Vorsorgemaßnahme maßgeblichen Behandlungsdiagnosen kodiert nach ICD 10 in hierarchischer Ordnung erforderlich. Insbesondere die Hauptdiagnose entscheidet über die Zuordnung zu einer Klinik, die für diese Indikation zugelassen sein muss. Insbesondere im Rehabilitationsbereich ist zu berücksichtigen, dass das Klinikangebot für den Bereich der Psychischen- und Verhaltensstörungen (Kapitel F ICD 10) umfangreich ist, andere somatische Diagnosegruppen aber zum Teil gar nicht angeboten werden.

Beispiel: Bei einer Patientin mit einer stabil eingestellten Multiplen Sklerose, die wegen einer Trennung der Partnerschaft an einer reaktiven Depression leidet muss in jedem Fall die Anpassungsstörung (ICD 10 F43.2) als Hauptdiagnose aufgeführt werden, da hier die Hauptvorsorgeindikation gegeben ist.

Wie verhelfe ich zu einer Mutter-Kind-Maßnahme?
Wir empfehlen Ihnen dringend die enge Zusammenarbeit mit einer Beratungs- und Vermittlungsstelle (B +V Stelle) der Wohlfahrtsverbände, z. B. der örtlichen Caritas. Hier erfährt die Patientin Hilfe bei der Beantragung der Maßnahme und insbesondere auch bei eventuell erforderlichen Widerspruchsmaßnahmen. Die B + V Stelle ist behilflich bei der Auswahl einer indikationsgerechten Klinik und bei der Terminierung der Maßnahme. Darüber hinaus erfolgt in aller Regel eine individuelle Vorbereitung in organisatorischer und inhaltlicher Hinsicht. Auch können von hier aus eventuell erforderliche flankierende Maßnahmen, z. B. Organisation zur Betreuung zu Hause verbleibender Kinder und Angehöriger erfolgen. Nicht zuletzt bieten viele B + V Stellen ein sogenanntes Nachsorgeprogramm an, bei dem die Frauen nach erfolgter Mutter-Kind-Maßnahme ambulant für einige Zeit begleitet und bestärkt werden. Die B + V Stellen arbeiten eng mit den Kliniken zusammen. Ihre örtliche Beratungsstelle der Caritas finden Sie unter:
www.kag-muettergenesung.de.

Ärztliche Verordnung /Attest
Für die Mutter und jedes begleitende Kind muss eine ärztliche Verordnung ausgestellt werden. Die erforderlichen Antragsunterlagen sind, wie oben beschrieben, für Vorsorge und Rehabilitation unterschiedlich. Im Attest sollte auf jeden Fall neben der Nennung der Behandlungsdiagnosen (ICD 10 codiert) Stellung zur Bedürftigkeit, Fähigkeit und positiven Prognose für eine entsprechende Mutter-Kind-Maßnahme bezogen werden. Ebenso ist die Nennung von Therapiezielen und eine Begründung für die Erfordernis der stationären Maßnahme erforderlich. Neben den medizinischen Fakten sollten möglichst auch die Lebensumstände beschrieben werden.

Selbstbericht
Die Patientin sollte als Anlage zum Antrag und ärztlichen Attest einen Selbstbericht verfassen. Hierin sollte sie die bestehenden Beschwerden, ihre soziale Situation, ihre Belastungen und Einschränkungen mit eigenen Worten beschreiben. Sie sollte ihre Ziele und Erwartungen für die Maßnahme formulieren und möglichst auch beschreiben, welche Maßnahmen zur Verbesserung ihres Gesundheitszustandes bisher selbst durchgeführt wurden, bzw. warum solche bisher nicht durchführbar waren. Erfahrungsgemäß ist ein solcher Selbstbericht für die erfolgreiche Genehmigung sehr hilfreich, da sich der MDK ein besseres Bild über die Gesamtsituation machen kann und insbesondere auch Informationen zur Motivationslage erhält.

Wie geht es weiter?
Der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) entscheidet über die Genehmigung an Hand der vorliegenden Unterlagen, also nach Aktenlage. Maßgeblich hierfür ist die "Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Rehabilitation" des MDK, in der auch für Sie sämtliche Definitionen, Entscheidungskriterien und Verfahrenabläufe einsehbar sind. Der MDK kann die Patientin zu einer persönlichen Begutachtung einbestellen. Bei ablehnendem Bescheid ist ein Widerspruchsverfahren möglich, welches unserer Erfahrung nach unbedingt mit Hilfe einer B + V Stelle durchgeführt werden sollte.

Was benötigt die Patientin für die Maßnahme?
Bitte geben Sie ihrer Patientin wichtige Befunde als Kopie zur Einsicht durch die Klinikärzte mit, um eine qualifizierte Behandlung zu ermöglichen. Bestehende Dauermedikationen müssen für die Zeit der Maßnahme in ausreichender Menge verordnet und von der Patientin mitgebracht werden, da lediglich Akutmedikationen im Klinikbudget enthalten sind. Auch sollten die Patientinnen alle erforderlichen persönlichen medizinischen Hilfsmittel mitbringen. Akute infektiöse Erkrankungen sollten bei Antritt der Maßnahme nicht bestehen. Im Zweifelsfall halten Sie bitte Rücksprache mit der Klinik.

Was geschieht nach der Mutter-Kind-Maßnahme?
Sie erhalten von uns einen ausführlichen ärztlichen Entlassungsbericht, in dem neben Verlauf und Erfolg der Maßnahme auch konkrete Vorschläge für weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen beschrieben werden. Die zuständige Krankenkasse und die Beratungsstelle erhalten eine Entlassanzeige, in der sie über die Durchführung der Maßnahme und eventuell erforderliche weitere Hilfen informiert wird. Bei Bedarf werden weitere Therapiemaßnahmen bereits von der Klinik vorbereitet oder organisiert.

Noch Fragen?
Bei Fragen zu organisatorischen Abläufen und medizinischen Definitionen empfehlen wir die Einsicht der Rehabilitationsrichtlinien bzw. der Begutachtungsrichtlinien Vorsorge-Rehabilitation des MDK (siehe obige Links).

Darüber hinaus stehen wir Ihnen gerne telefonisch oder per E-mail für Anfragen zur Verfügung. Zum Wohle unserer gemeinsamen Patientinnen sind wir an einer engen Zusammenarbeit interessiert.

Was bringt eine Mutter-Kind-Maßnahme?
Mittlerweile konnte durch zwei Großstudien der hohe subjektive und objektive therapeutische Nutzen von Mutter-Kind-Maßnahmen wissenschaftlich belegt werden. Siehe hierzu auch das Kapitel Qualitätssicherung dieser Homepage. Studienergebnisse können Sie beim Forschungsverbund (www.forschungsverbund-mhh.de) der Medizinischen Hochschule Hannover und beim (www.aqms.de) Hochrhein Institut der Universität Freiburg einsehen.